활동전위와 심전도, 벡터의 내적과 심전도의 측정 원리

✔️ 안녕하세요 의약계열 학종 세특 심화탐구,고품격 참고 보고서 전문 메디컬저널입니다.

죽음(사망)의 기준은 무엇인가요?

✔️ 생물학적, 의학적으로 혹은 법률적으로 인간의 죽음을 정의하는 기준은 무엇일까요? 우리는 죽음이라는 것을 막연히 인체의 전체 기능이 중지된 것 혹은 인체를 구성하는 모든 세포들이 죽은 것으로 단순하게 생각할 수 있지만, 죽음 혹은 사망을 결정하는 것은 의료적 결정(생명유지 가능성에 따른 치료 여부, 방법의 선택 등), 법적, 윤리적, 문화적 문제와 복잡하게 얽혀있기 때문에 결코 간단히 이루어지는 것이 아니며 엄격한 의학적 기준이 필요합니다.

그렇기 때문에 죽음(사망)의 정의 역시 과학기술의 발전과 함께 그 개념의 변천이 있어 왔으며, 이는 아직까지도 논쟁이 되는 부분이라 할 수 있습니다.

❗️인체를 구성하는 모든 세포들이 죽는(cell death) 시점을 사망 시점으로 정의하고 이를 실제 사망 판정에 적용하는 것은 현실적으로 큰 어려움이 있습니다. 현대 의료현장과 법적 체계에서 죽음(사망)을 판단하는 기준으로는 대표적으로 ① 심폐사(Cardio-respiratory Death)와 ② 뇌사(Brain Death)가 있으며, 국가별로 법적, 문화적, 종교적 차이에 따라 다른 기준을 채택하고 있습니다.

① 심폐사(Cardio-repiratory Death)

가장 전통적인 사망의 기준은 호흡과 심장 박동이 회복되지 못하며 완전히 정지한 '심폐사'이며 이는 어떤 사람이 사망하였다고 공식적인 판단을 내리는 '사망선고'의 판단 기준이 되어 왔습니다.

그러한 이유로 의사(혹은 한의사, 치과의사, 조산사가 사망선고의 권한이 있습니다)는 응급 환자가 이송되어 왔을 때 가장 먼저 맥박을 짚어 심장 박동을 확인하거나 흉부에 청진기를 대어 폐기능을 확인하게 됩니다. 이에 더하여 눈에 전등을 비추어 동공반사 여부를 확인함으로서 뇌기능 정지를 판단하는데 이러한 과정을 통해 환자의 사망 여부를 판단합니다.

이처럼 맥박, 호흡, 의식, 혈압, 체온 등 생명과 밀접한 요소(징후)들을 '바이탈(vital) 사인'이라 하며 이와 직접적으로 관련된 외과, 응급의학과, 소아청소년과, 산부인과, 흉부외과, 신경외과 등의 의학 분야를 '바이탈과'라 부르고 있습니다.

물론 인체의 다른 기관들 역시 완전히 기능을 멈추는 경우 사망을 초래할 수 있지만, 그 중에서도 폐와 심장은 산소 공급과 혈액 순환 역할을 통해 다른 기관의 정상적인 작동에 큰 역할을 하고 있기 때문에 폐와 심장의 기능 정지는 빠르게 전체 신체 기관들의 비가역적 손상과 기능부전을 일으켜 빠르게 사망을 초래할 수 있습니다.

그러한 이유로 바이탈 중에서도 호흡과 맥박은 핵심적인 요소가 되며 또한 의료 기술이 발달하기 이전부터 비교적 쉽게 관찰하고 측정할 수 있었다는 점에서 전통적이고 보편적인 사망 판단의 기준이 되어 왔습니다.

② 뇌사(Brain Death)

과학기술의 발전과 함께 사망에 대한 개념도 변천을 겪어 왔습니다. 연명의료 장치와 소생술이 발전함에 따라 기능이 멈춘 심장과 폐를 인공적으로 다시 작동할 수 있게 되면서 사망의 새로운 정의에 대한 필요성이 대두되었습니다.

이러한 필요성이란, 예를 들어 뇌의 기능이 비가역적으로 소실되어 의식을 잃은 환자가 인공 장치에 의해 호흡과 혈액 순환을 유지할 때, 과연 이를 사망이 아닌 생존으로 보아야 하는 것이냐에 대한 답이며, 이는 이러한 장치가 없으면 결국 사망에 이르게 되며, 연명 치료에 의해서도 의식이 돌아오지 못할 사실상 '사망'한 환자들에게 고가의 소모성 진료를 지속할 것인에 대한 복잡한 문제와도 연결되어 있는 것이었습니다.

https://www.nature.com/articles/nrn1789

출처 : Nature Neuroscience

※ 위 Nature 자료는 정상, 뇌사, 식물인간 상태의 뇌 PET 영상을 나타내고 있습니다. 이를 지난 PET 탐구와도 연계할 수 있습니다.

또한, 생명과학1에서 배우는 것처럼, 식물인간 상태와는 달리 뇌 전체가 비가역적으로 손상되어 회복의 가능성이 사실상 없는 '뇌사'의 경우에 인공적인 연명치료를 통해 심장과 폐를 비롯한 다른 장기들의 기능을 일시적으로 유지시킬 수 있기 때문에, 이러한 상태는 장기 기증의 이상적인 원천이 될 수 있습니다.

즉 뇌사 상태에서의 장기 기증을 통해 기증을 필요로 하는 많은 생명을 구하고 장기 수혜자들의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 기회가 생길 수 있습니다. 그런데 만약 이러한 상태의 환자가 인공 장치에 의해 심장과 폐 기능이 유지된다는 이유로 사망이 아닌 것으로 정의한다면 이는 장기 이식에 의해 잠재적으로 생존할 수 있는 기회를 뺏는 것일 수 있습니다.

이러한 논쟁이 있던 상황에서 1968년 하버드대학교는 '불가역적 코마(Irreversible coma)'라는 몇가지 엄격한 기준에 의해 규정되는 뇌사 상태를 새로운 사망의 기준으로서 제시하였고, 현재 많은 선진국들에서 뇌사를 사망의 기준으로 채택하고 있습니다. 우리나라에서도 이러한 논쟁과 논의가 1900년대 후반부터 지속되어 왔으며 1993년 대한의사협회는 "심폐사와 함께 모든 뇌기능이 중단된 뇌사도 사망으로 인정된다 다만 뇌사판정은 생명존엄성을 훼손하는 무의미한 연명치료행위의 중단 또는 생명을 구하기 위한 장기기증의 경우에만 국한된다."라고 공식발표하였습니다.

물론 국내에서는 여전히 심폐사가 법적인 사망선고의 기준으로 규정되어 있으나 '장기 등 이식에 관한 법률'이 2000년대 초 제정됨으로써 뇌사자의 장기이식은 허용되고 있습니다.

* 해당 내용은 2020년 3월 고2 모의고사 39번 영어 지문으로도 소개된 적이 있습니다.

출처 : 2020학년도 3월 고2 전국연합학력평가 문제지

전세계 사망 원인 1위, 심혈관계 질환

✔️ 죽음의 가장 전통적인 기준인 심폐사를 유발할 수 있는 대표적인 원인이 심혈관계 질환이라 할 수 있습니다. 심혈관계 질환은 국내에서는 암(악성종양)에 이어 두번째로 많은 사망의 원인 질환이지만, WHO(World health organization)에 따르면 심혈관계질환은 전세계적으로 압도적인 사망원인 1위에 위치하고 있습니다.

❗️이 중에서도 단연 1위가 되는 것은 '허혈성 심장질환'입니다. 허혈성 심장질환이란 심근경색을 포함하여 관상 동맥을 통한 심장으로의 산소, 영양분의 공급이 차단됨에 따라 발생하는 질환을 포괄하는 것으로, 허혈성 심장질환은 일반적으로 관상동맥이 일부 차단됨에 따라 가슴 통증이나 불편함을 느끼는 '협심증(Angina)'과 관상동맥이 거의 완전히 막히는 '심근경색(Myocardial Infarction)'으로 분류됩니다.

우리는 이번 탐구에서 '심근경색'에 대해 탐구하며 이를 심전도 관점에서 더욱 세분화 하여 그 치료법까지 자세히 살펴보도록 하겠습니다.

⭐️ 또한 흥분의 발생과 전달과 연계 된 생명과학 교과 탐구 내용에 더해, 심전도의 측정 원리에 관하여 기하 과목과 연계하여 벡터의 내적 개념으로서 심화 탐구를 진행해보도록 하겠습니다.

✔️ 얼마전 의대 증원이 사회 전반적으로 큰 이슈가 되었다.의대 정원 증가의 필요성으로는 여러가지 이유가 있겠으나, 그 중에서도 가장 핵심이 되는 것은 바이탈과의 기피현상이라 할 수 있다. 외과, 응급의학과, 소아청소년과, 산부인과, 흉부외과, 신경외과 등 우리가 일반적으로 이러한 진료과들을 '바이탈과'라 분류하는 이유는 무엇이며, 이러한 전공들이 기피대상이 되는 이유는 무엇일까? 의약계열을 지망하는 학생의 입장에서 이를 이해하기 위해 실제 바이털과에서 이루어지는 의료 행위들을 교과 내용과 연계하여 탐구해보고 싶다는 생각이 들었고, 이를 동기로 하여 생명 유지에 가장 핵심적인 역할을 하는 심장의 활력 징후 중 하나인 심전도를 통해 심근경색을 판별하고 치료하는 과정과 방법에 대해 탐구해보려 한다.

흥분의 발생과 활동전위, 흥분의 이동

✔️ 뉴런이 역치 이상의 자극을 받았을 때, 분극 → 탈분극 → 재분극의 순서로 흥분의 발생이 이루어지게 됩니다. 흥분이란 세포막의 전기적 특성이 변하는 현상이며 이는 세포막에서 이온의 이동에 관여하는 이온 펌프와 이온 통로들에 의해 이루어집니다. 이때 역치 전위 이상에서 막전위가 급격히 상승, 하강하는 변화를 '활동전위'라 합니다.

✔️ 발생한 흥분은 하나의 뉴런 내에서 양방향으로 이동하는데 이를 흥분의 전도라 하며 시냅스를 통해 한 뉴런에서 다른 뉴런으로 흥분이 이동하는 것을 흥분의 전달이라 합니다. 즉 흥분의 이동이란 전도 과정과 전달 과정을 포함합니다.

※ 더욱 자세한 내용은 교과서, 부교재를 참고하여 직접 작성하시길 바랍니다.

심장의 해부학적 구조와 심장 구성 세포

✔️ 심장의 구조에 대해 간단히 정리해보자면, 심장은 혈액을 받아들이는 좌우 심방과, 혈액을 내보내는 좌우 심실, 그리고 혈액의 역류를 막는 판막들로 이루어져있습니다. 좌우심방과 심실을 통한 온몸순환과 폐순환에 대해서는 중등과학, 생명과학을 통해 여러 차례 배웠으므로 자세한 내용은 생략하도록 하겠습니다.

여러 판막들이 존재하는 이유는 혈액이 거꾸로 흐르는 것을 막기 위해서입니다. 삼첨판은 우심방과 우심실 사이에 위치하며 우심실이 수축할 때 닫혀 우심실에서 우심방으로의 역류를 방지합니다. 승모판은 좌심방과 좌심실에 위치하며 마찬가지로 좌심실에서 좌심방으로의 혈액 역류를 방지합니다. 반면 대동맥판과 폐동맥판은 심실과 동맥 사이에서 혈액의 역류를 막는 역할을 합니다.

❗️심장의 구조에 대해 더 자세히, 세포 수준으로 탐구해보도록 하겠습니다. 심장은 다양한 세포들로 구성된 다세포기관(multicellualr organ)이며 각 종류의 세포들은 특수한 기능을 담당하고 있습니다.

→ 다양한 종류의 세포들이 심장을 구성하고 있지만, 그 중에서도 주요 세포들을 위주로 간단히 살펴보도록 하겠습니다. ① 심근세포는 근수축을 통해 심장의 혈액 펌프질을 수행하는 세포로 심장의 기능의 핵심이 되는 세포입니다.

심근세포는 우리가 의식적으로 조절(수축 혹은 이완) 할 수 있는 골격근과 같은 '수의근(voluntary muscle)'이 아닌, 의식과 무관하게 자율적으로 조절되는 '불수의근(involuntary muscle)'에 해당합니다.

수의근은 중추신경계에 의해 조절되는 반면, 불수의근은 자율신경계에 의해 조절되며, 우리가 생명과학1에서 배운 것처럼 심장의 활동 역시 자율신경계에 의해 조절되고 있습니다. 심장근 외의 불수의근으로는 내장근(혹은 평활근)이 있으며 이는 소화기관 등을 구성하는 근육에 해당합니다.

② 전도계 세포(Conductive cells) 는 심장에서의 흥분의 발생과 이동에 관여하는 세포들입니다. 이에 대해서는 뒤에서 더 자세히 살펴보도록 하겠습니다.

③ 섬유아세포는 심장의 결합조직을 형성합니다. 결합조직이란 세포들을 비롯해 인체 구성 요소들에 구조적인 지지력(물리적 강도, 단단함)과 보호를 제공하는 역할을 합니다. 특히 섬유아세포는 콜라겐, 엘라스틴과 같은 구조 단백질을 합성하여 세포 바깥에서 세포를 지지하는 세포외기질(ECM, Extracellular Matrix)를 구성합니다.

질병적 관점에서, 많은 산소와 영양분을 필요로 하는 심근세포들에 혈액이 차단되는 경우, 심근세포는 괴사하게되고 이 빈자리를 섬유아세포가 증식함으로써 채우게 되는데, 즉 이는 심근세포들이 결합조직으로 대체되는 것을 의미합니다. 그런데 결합조직은 구조적 단단함을 제공하지만 수축을 하는 기능은 없으며 따라서 혈액을 펌프질하는 심장 수축 기능의 비가역적인 손상을 가져오게 됩니다.

이처럼 심근세포가 손상되어 결합조직으로 대체될 때 이를 '흉터 조직(섬유증)'이라 하며 심장이 한번 손상되면 회복되기 어려운 '영구조직'에 해당하는 이유입니다.

④ 내피세포는 상피세포의 일종으로 주로 혈관의 내부막을 형성하며. ⑤ 심막세포는 심장을 둘러싸 보호하고 움직임을 용이하게 하는 역할을 합니다.

심장의 자동조율세포와 흥분의 전도 과정

✔️ 앞서 정리한 것처럼, 심근세포는 골격근세포와 달리 중추신경계인 대뇌(피질) 혹은 척수의 명령을 받아 수축하는 것이 아닌, 심장 스스로의 자율적 조절에 의해 수축하게 됩니다.

그렇다면, 심장은 어떻게 심근세포를 수축하도록 하는 것일까요? 중추신경계의 조절을 받지는 않지만, 심근세포 역시 전기적 흥분에 의해 수축을 진행하게 되는데, 심장 내부에서 그러한 흥분의 발생과 이동에 관여하는 시스템을 심장의 Conduction system(전도계)라 하며, 이를 구성하는 세포들을 전도계 세포들이라 합니다.

❗️이러한 전도계를 구성하는 세포들은 또다시 두가지 분류로 나누어볼 수 있는데, 가장 먼저 전기적 흥분을 만들어내는 자동조율세포(혹은 조율기세포)와 이렇게 만들어진 흥분을 전달하는 역할을 하는 부분으로 나눌 수 있습니다.

① 전기적 흥분의 발생(자동조율세포) : 동방결절(SA node)과 방실결절(AV node)

자동조율세포란 심장에서 흥분을 스스로 발생시킬 수 있는 세포들을 의미합니다. 우리가 생명과학1의 신경계에서 배운 일반적인 뉴런에서의 흥분 발생과정과는 달리 자동조율세포는 외부에서의 자극 없이도 이온 채널의 자발적인 활동 변화로 활동전위를 만들어냅니다. 즉, 흥분의 발생 과정(분극→탈분극→재분극), 활동전위의 양상은 동일하지만,

그러한 흥분의 발생이 외부 자극 없이 자발적으로 일어난다는 차이가 있으며, 또한 나트륨 이온 통로에 의한 나트륨의 유입으로 탈분극이 발생하는 일반적 뉴런과는 달리 자동조율세포에서는 칼슘이온 통로를 통한 칼슘이온의 유입이 막전위의 급격한 상승에 더 중요한 역할을 합니다. (vs 생명과학1)

‣ 이러한 자발적 활동전위를 통해 전기적 흥분을 만들어내는 역할을 하는 자동조율기세포는 우심방에 위치하는 영역인 '동방결절(SA node)'과 우심방과 우심실 사이(삼첨판 근처)에 위치하는 영역인 '방실결절(AV node)'을 구성합니다. (※ 동방결절, 방실결절이란 자동조율기세포로 구성된 특정 영역 혹은 구조를 의미합니다.)

‣ 흥분의 최초 발생은 동방결절의 자동조율기세포에 의해 이루어집니다. 동방결절에서 자발적으로 만들어진 흥분은 우심방과 좌심방으로 전해져 심방의 수축을 발생시키는 동시에 방실결절으로 전달됩니다.

방실결절 역시 스스로 흥분을 발생시킬 수 있는 조율기세포에 해당하지만, 일반적으로는 동방결절에서 만들어진 흥분을 전달시키는 역할을 하며, 동방결절에 이상이 생겨 자발적인 흥분 생성이 일어나지 못할 때 흥분을 만들어내는 역할을 합니다.

이때 동방결절에서 만들어진 흥분에 의해 심방이 수축하게되고, 그 결과 심방에 존재하던 혈액은 심실로 이동하게 되는데, 이 과정에서 심방이 완전히 수축하여 모든 혈액이 심실로 이동할 때 까지 심실의 수축은 일어나서는 안됩니다.

그러한 이유로 방실결절은 동방결절로부터 전달받은 흥분을 지연시켜 모든 혈액이 심방에서 심실로 이동할 시간을 벌어주는데, 이러한 과정을 '방실 지연'이라 합니다.

② 전기적 흥분의 전달 : 히스속(히스다발, Bundle of His), 푸르키네 섬유(Purkinje fibers)

다음으로 Conduction system을 구성하는 요소로, 자동조율세포에서 만들어진 흥분을 심근세포로 전달하는 역할을 하는 히스속과 푸르키네 섬유가 있습니다. 방실지연에 의해 심실로 혈액이 완전히 이동한 후에, 흥분은 방실결절에서 히스속으로, 히스속에서 푸르키네 섬유로 순차적으로 전달됩니다.

푸르키네섬유는 심실에 존재하는 수많은 심근세포들(심방세포들보다 훨씬 많은)과 밀접하게 접하고 있으며 이들에게 흥분을 빠르고 효과적으로 전달함으로써 심실의 강력한 수축을 일으켜 대순환과 폐순환을 시작시키게 됩니다.

❗️ 이때, 푸르키네 섬유와 심근세포의 막전위 변화 양상은 앞서 살펴본 동방결절, 방실결절과는 차이가 있는데, 이는 이온 통로 혹은 펌프를 통해 이동하는 이온의 종류에 차이가 있기 때문입니다.

동방결절, 방실결절에서는 자발적인 탈분극 과정에서 칼슘이온의 유입이 결정적이었다면, 푸르키네 섬유와 심근세포는 나트륨 이온이 이온 통로를 통해 급격하게 유입됨으로써 빠르게 막전위가 상승하는 빠른 탈분극(Rapid depolarization)이 발생합니다(Phase 0).

이후 나트륨 통로가 닫히고 칼륨 통로가 열려 칼륨 이온이 유출됨으로써 막전위가 어느정도 감소하는 초기 재분극이 일어납니다(Phase 1). 이후 칼슘이온 통로가 열려 칼슘이온이 유입과 칼륨이온의 유출이 평형을 이루어 막전위가 일정하게 유지됩니다.

이때 유입된 칼슘 이온은 근육 수축 과정에서 중요한 역할을 하게 됩니다 (Phase 2). 그 후 다시 칼슘 통로가 닫히고 칼륨 통로는 더 많이 열림으로써 빠르게 재분극이 일어나게 됩니다. (Phase 3).

심근세포는 휴지기 전위로 되돌아오고 다음 활동전위를 준비하게 됩니다. 이때 나트륨-칼륨 펌프가 세포 내외의 이온 농도를 휴지 상태로 유지시키는데 역할을 하고 있습니다 (Phase 4)

⭐️ 이처럼 동방결절에서 자발적으로 발생한 흥분이 방실결절, 히스속, 푸르키네 섬유를 통해 전달되고 심근세포를 수축시키는 전체 흥분의 발생과 이동 그리고 심근세포의 수축 과정이 한 번의 심장 박동에 해당합니다.

자율신경계를 통한 심박수(분당 박동수)의 조절

✔️ 우리는 생명과학1을 통해, 심장의 작용이 자율신경계에 의해 조절되며, 교감신경이 활성화 될 때(긴급한 상황) 분비되는 신경전달물질 노르에피네프린과 에피네프린에 의해 심장 박동이 촉진되고, 부교감신경(휴식시)의 신경전달물질 아세틸콜린에 의해 심장박동이 억제된다는 것을 배웠습니다. 그런데 그렇다면 이러한 조절이 구체적으로는 어떻게 이루어지는 것일까요?

❗️한 번의 심장박동은 앞서 살펴본 Conduction system에 의한 흥분의 발생과 전달 과정에 의해 이루어지는 것입니다. 따라서 심장박동의 촉진과 억제는 Conduction system에 영향을 미치는 것이라 할 수 있습니다.

① 부교감신경의 시냅스 이후 뉴런에서 분비되는 신경전달물질 아세틸콜린은 주로 동방결절과 방실결절에 존재하는 수용체(무스카린 수용체)와 결합함으로서 작용하게 되는데, 이때 자동조율세포의 칼륨이온 통로를 활성화시켜 칼륨 이온의 유출을 증가시키게 됩니다.

그 결과 자동조율세포의 휴지막 전위는 더 음의 값을 나타내게 되고 이는 전기적인 흥분성의 감소를 의미합니다. 따라서 부교감신경에 의해 동방결절과 방실결절에 의한 흥분의 생성과 전달이 느려지게되며 이는 궁극적으로 심장박동이 느려지는, 심박수의 감소를 유발하게 됩니다.

② 교감신경의 시냅스 이후 뉴런에서 분비되는 신경전달물질 노르에피네프린과 에피네프린(아드레날린)은 심장에 존재하는 수용체(beta-1 아드레날린 수용체)와 결합하게 되는데, 이는 칼슘이온 통로를 활성화하여 칼슘이온을 유입시키게 됩니다.

이때 이러한 수용체는 첫번째로 동방결절과 방실결절에 위치하고 있으며 따라서 부교감신경과는 반대로 자동조율세포의 흥분성을 증가시키고 심장박동을 빠르게, 즉 심박수의 증가를 유발 합니다. 또한, 두번째로 교감신경 수용체의 경우 심근세포에도 존재하는데, 심근세포에서 칼슘이온 유입의 증가는 심근세포 수축력을 증가시키는 작용을 하게 됩니다.

⭐️ 즉, 생명과학1에서 배웠던 자율신경계에 의한 심박수 조절은 주로 신경전달물질이 자동조율세포에 존재하는 수용체에 작용함으로써 이온 통로의 활성을 변화시켜 발생하게 됩니다.

심장의 전기적 활동을 평가하는 심전도

✔️ 심전도(ECG)는 심장의 진단 목적으로 주로 사용되는 진단방법입니다. 심전도는 피부에 여러개의 전극을 부착하여 피부 전압의 변화를 통해 심장의 전기적 특성을 관찰하는 것인데, 심장에서 발생하는 전기적 흐름이 전기장으로서 피부 표면에까지 전해지게 되며, 이를 증폭시키고 또한 심장 세포 외의 뉴런들의 전기적 잡음들을 필터링함으로써 심장에 의해서만 발생하는 심전도 신호 그래프를 얻을 수 있습니다.

❗️심전도 1회는 PQRST파로 구성되며, 이는 심장에 의한 특징적인 전기적 특성이라 할 수 있습니다. 이때 심전도의 그래프가 활동전위의 양상과 유사하지만, 활동전위와는 전혀 다른 것입니다.

활동전위란 세포의 한 지점에서 막전위의 변화를 측정하는 것이라면, 심전도는 심장 전체의 전기적 특성 변화를 심장 박동 1회에 걸쳐 기록한 것으로 심장의 전체적 전기 활동에 대한 것이라 할 수 있습니다.

❗️이러한 심전도는 주로 심근세포들의 탈분극 혹은 재분극에 의한 전기적 신호의 총합으로서 기록되는 파형입니다. 심근세포의 전기적 활동에 의해 관찰되는 것이지만, 심장박동 1회 중의 변화를 관찰한 것인 만큼, 이는 마찬가지로 앞서 살펴본 Conduction system에 의한 심장에서의 흥분의 발생과 전도 전체 과정과 연관되어 있습니다.

① P파는 심방 심근세포의 탈분극에 의한 전기적 신호가 피부의 전압 변화를 만들어내고, 이를 파형으로 기록한 것입니다. 즉 이는 동방결절에서 발생한 흥분이 심방의 심근세포에 전달되어 심방 심근세포의 탈분극을 일으킴으로서 발생하는 것이라 할 수 있습니다.